Physical Address
304 North Cardinal St.
Dorchester Center, MA 02124
Bagi Neil Shah, titik puncaknya terjadi saat istrinya menjalani pengobatan kanker.
Dia ingat betapa kewalahannya dia dengan tumpukan tagihan rumah sakit, pemberitahuan penolakan, dan laporan asuransi. Saat dia dan istrinya menghitung semuanya — mulai dari premi bulanan dan biaya yang harus dikeluarkan sendiri hingga pengobatan yang tidak tercakup — mereka menyadari kenyataan mengejutkan bahwa selama bertahun-tahun, mereka mungkin lebih baik membayar sendiri daripada harus memiliki asuransi kesehatan.
Pada awalnya, Shah menganggap semua tagihan dan penolakan sebagai kemalangan.
“Lalu, saya melakukan penelitian mendalam, hanya mencoba mencari tahu apa yang terjadi dengan asuransi kesehatan?” katanya kepada CNET. “Mengapa begitu banyak klaim yang ditolak? Berapa banyak orang yang terkena dampaknya? Dan kemudian saya menjadi terobsesi dengan hal tersebut.”
Obsesi dan frustasi itulah yang menjadi benihnya CareyayaShah, sebuah perusahaan yang berbasis di Carolina Utara diluncurkan untuk menghubungkan mahasiswa yang memasuki bidang layanan kesehatan dengan keluarga yang membutuhkan layanan terjangkau. Namun seiring berkembangnya CareYa, Shah menghadapi situasi yang sangat familiar yaitu pasien, perawat, dan pelajar yang kewalahan karena klaim asuransi kesehatan yang ditolak.
“Saya menyadari bahwa saya tidak sendirian dan orang-orang yang menggunakan CareYa tidak sendirian,” kata Shah. “Jutaan orang Amerika menghadapi masalah ini. Banyak orang tenggelam dalam penyangkalan.”
Tahun lalu, Shah meluncurkan startup lain, Kesehatan kekuatan tandinganyang menawarkan platform gratis yang membuat aplikasi asuransi khusus dalam hitungan menit.
Platform Counterforce memungkinkan pasien atau klinik mengunggah surat penolakan dan catatan medis yang relevan. Sistem ini menganalisis polis asuransi, meninjau literatur medis, dan memanfaatkan aplikasi yang berhasil untuk membuat rancangan respons. Pengguna dapat mengedit surat tersebut sebelum mengirimkannya, tetapi alat AI melakukan tugas berat dalam menerjemahkan kebijakan perawatan kesehatan yang padat dan argumen klinis serta merumuskan permohonan.
Ketika penolakan meningkat secara nasional dan perdebatan tentang penggunaan AI yang etis meningkat, kedatangan perusahaan ini terjadi pada saat yang krusial. Perusahaan asuransi kesehatan semakin banyak yang beralih ke AI untuk meninjau klaim, sehingga menciptakan lebih banyak penolakan dan frustrasi bagi pasien yang mencari bantuan. Counterforce sedang mencoba membalikkan keadaan, menggunakan AI bukan untuk memblokir cakupan tetapi untuk membantu pasien mendapatkannya kembali.
Pada dasarnya, AI melawan AI.
Jangan lewatkan konten teknologi kami yang tidak memihak dan ulasan berbasis laboratorium Tambahkan CNET Sebagai sumber Google pilihan di Chrome.
Penolakan pertumbuhan secara nasional
Penolakan asuransi kesehatan telah menjadi ciri khas sistem layanan kesehatan Amerika. Pasien membayar premi, pengurangan, dan pembayaran yang terus meningkat, hanya untuk mengetahui bahwa perusahaan asuransi sering kali menolak menanggung perawatan yang direkomendasikan dokter mereka.
Angka-angka tersebut menceritakan kisah tragisnya sendiri.
Menurut informasi dari KFF, 20% dari seluruh klaim Rencana pasar ditolak pada tahun 2023 melalui Undang-Undang Perawatan Terjangkau. 20 juta orang Amerika Pada awal tahun 2025. Audit tersebut menemukan bahwa perusahaan asuransi secara keliru menolak atau menunda jutaan permintaan perawatan Medicare Advantage setiap tahun, yang mencakup lebih dari 30 juta orang Amerika.
Namun permohonan banding masih jarang terjadi. Kurang dari 1% Penolakan rencana ACA mendapat tantangan.
“Sembilan puluh sembilan persen pasien atau keluarga perawat tidak melamar,” kata Shah. “Dari sebagian kecil yang melakukan hal tersebut, 40% menang. Hal ini menunjukkan bahwa kebanyakan orang merasa takut, tidak mengetahui hak-hak mereka, atau hanya menganggap penolakan sebagai hal yang sudah final. Dan hal ini juga menunjukkan betapa sia-sianya penolakan tersebut.”
Dalam beberapa tahun terakhir, AI telah memperlebar ketidakseimbangan ini. Perusahaan asuransi besar telah beralih ke alat AI yang memindai catatan medis, menegakkan aturan pertanggungan, dan menghasilkan surat penolakan secara besar-besaran. Investigasi menemukan beberapa algoritma yang menawarkan penolakan hampir seketika, bahkan ketika penyedia pengobatan merekomendasikan perawatan.
Pada tahun 2022, Investigasi ProPublica mengungkapkan bahwa Cigna menggunakan algoritme bertenaga AI untuk menolak lebih dari 30.000 klaim hanya dalam dua bulan, seringkali tanpa ada dokter manusia yang pernah meninjau file tersebut.
tahun depan, Gugatan class action UnitedHealth dituduh menggunakan alat AI-nya, yang dikenal sebagai NH Predict, untuk menghentikan perawatan pasien Medicare lanjut usia sebelum waktunya, terlepas dari rekomendasi dokter. Gugatan ini diajukan pada tahun 2023, setahun sebelum pembunuhan CEO UnitedHealth saat itu Brian Thompson, yang mengintensifkan penyelidikan nasional mengenai bagaimana raksasa asuransi menggunakan penolakan untuk mengendalikan biaya.
Kritikus seperti Shah mengatakan sistem ini hanya memperkecil jumlah pasien menjadi data, dan memprioritaskan biaya daripada etika.
“Antara menggali kode penagihan, jurnal medis, dan kutipan, menulis surat permohonan bisa memakan waktu hingga delapan jam,” kata Shah. “Bagi rata-rata orang Amerika, ini seperti pekerjaan penuh waktu di atas segala hal yang sedang mereka kerjakan.”
Pasien sering kali mengalami kesulitan ketika berhadapan dengan sistem layanan kesehatan: klaim diajukan, klaim ditolak oleh mesin, proses pengajuan banding dikuburkan, dan pada akhirnya, layanan yang mengubah hidup tertunda atau hilang sama sekali.
Balikkan skripnya
Dengan latar belakang meningkatnya penolakan dan penjagaan gerbang otomatis AI, Counterforce Health memposisikan dirinya sebagai alat balasan, bermain-main dengan perusahaan asuransi kesehatan besar yang menerapkan AI untuk menolak klaim. Daripada pasien tenggelam dalam dokumen atau menyerah, platform Counterforce membekali mereka dengan alat untuk melakukan perlawanan dengan cepat dan efektif.
“Saat ini, perusahaan asuransi menggunakan AI untuk menolak klaim dalam hitungan detik, sementara pasien dan dokter menghabiskan waktu berjam-jam untuk berjuang,” kata Shah. “Ini bukan pertarungan yang adil. Tujuan kami adalah membalikkan keadaan dan membuat pengajuan semudah satu klik.”
Ketika surat penolakan diunggah, sistem Counterforce tidak hanya menghasilkan teks boilerplate; Analisis ini menganalisis dasar pemikiran perusahaan asuransi dan mengacu pada penelitian klinis dan penerapan sukses lainnya dalam situasi serupa. Tujuannya adalah untuk menciptakan permohonan banding yang disesuaikan dan berdasarkan bukti yang sulit ditolak oleh perusahaan asuransi, sekaligus menghemat ratusan jam penelitian dan penyusunan surat permohonan banding bagi pasien dan keluarga mereka.
Banyak pasien tidak mempunyai waktu, energi, atau sumber daya untuk menolak permohonan tersebut. sebagai Dr David CasaretBeberapa pasien “memasuki ring dengan mengenakan sarung tinju”, namun banyak pula yang menyerah begitu saja, berhutang, atau meninggalkan pengobatan sama sekali, kata profesor kedokteran Duke Health dan kepala perawatan paliatif di Duke Health kepada CNET. Casaret bekerja dengan CareYa sebagai dokter asosiasi.
Ibu Cassaret berjuang melawan multiple myeloma, kanker sel plasma darah, dan berulang kali menghadapi penolakan asuransi untuk pengobatan yang mahal namun diperlukan. Karena dia dan suaminya memiliki seorang putra dengan latar belakang ilmiah tingkat lanjut dan gelar kedokteran, mereka memantau lamaran dengan cermat dan sering kali menang.
“Permohonan kami berhasil,” katanya. “Tetapi bagaimana dengan orang lain? Doa apa yang dipanjatkan oleh seorang ibu tunggal dengan dua pekerjaan dan pendidikan sekolah menengah atas terhadap industri asuransi bernilai miliaran dolar?”
Perusahaan ini telah memperluas program percontohan di klinik reumatologi Wilmington Health di North Carolina hingga ke klinik dan rumah sakit di seluruh Amerika Serikat, dengan menawarkan akses gratis kepada pasien dan perawat. Ribuan pasien telah menggunakan alat Counterforce untuk membalikkan penolakan pengobatan yang sebelumnya tidak dapat dilakukan, kata Shah.
Visi jangka panjang Shah adalah agar alat seperti Counterforce dapat dipercaya dan menjadi penengah yang obyektif — di mana pasien dan perusahaan asuransi mengakui aplikasi mereka valid, dapat diandalkan, dan berdasarkan bukti.
Menurunkan hambatan biaya dengan AI
Ketika ditanya mengapa AI secara khusus dipilih sebagai alat bantu, biaya menjadi kendala utama. Counterforce bebas digunakan karena pendanaan dari berbagai hibah dan investasi dari mitra ventura Hibah $2,47 juta dari PennAITechSebuah pusat penelitian di Universitas Pennsylvania yang mengembangkan AI dan teknologi untuk mendukung penuaan dan kemandirian.
Shah mengatakan menjaga agar alat ini dapat diakses adalah prioritas untuk memberikan lebih banyak orang kesempatan untuk mendaftar. Meskipun ada pilihan untuk menyewa advokat yang sabar untuk meninjau penolakan dan merumuskan permohonan banding, biayanya bisa mahal, berkisar antara $80 hingga $150 per jam, tergantung pada tarif yang ditetapkan oleh advokat.
Menurut laporan tahun 2025 Dari KFF, pada tahun 2022 pengeluaran rata-rata untuk layanan kesehatan akan mencapai $1.425 per orang.
Menambahkan tambahan $300 hingga $1.000 untuk menyewa bantuan dalam menulis permohonan mungkin di luar jangkauan banyak orang Amerika yang berpenghasilan rendah atau kelas menengah.
“Saat ini, melamar sebenarnya ditujukan untuk orang kaya, atau menurut saya bahkan orang super kaya,” kata Shah. “Untuk mengatasi masalah ini, (kami) harus menemukan cara untuk melakukannya secara gratis atau murah karena masyarakat tidak memiliki $300 untuk dibelanjakan pada pembela pasien ketika mereka tidak mampu membeli obat-obatan yang sangat mereka butuhkan. Kami pikir AI akan menjadi kasus penggunaan yang sempurna karena biaya operasional per pengguna benar-benar sangat kecil.”
Untuk saat ini, Shah mengatakan Counterforce ingin tetap bebas untuk individu.
Bagaimana memulai dengan Counterforce Health
Sebelum terlibat dengan layanan apa pun yang mengumpulkan informasi kesehatan sensitif, Anda harus selalu mempertimbangkan privasi. Counterforce Health mengumpulkan data pribadi dan terkait kesehatan — seperti rincian asuransi Anda, surat penolakan, dan latar belakang medis — untuk mengajukan banding. Kata perusahaan Bahwa perusahaan tidak menjual informasi ini, menggunakan enkripsi dan perlindungan lainnya untuk melindunginya, dan hanya membagikan data dengan penyedia layanan tepercaya atau pihak ketiga berdasarkan persyaratan kerahasiaan dan kepatuhan hukum.
Untuk memulai Counterforce Health, Anda dapat: Buka berandaKlik “Mulai Banding Gratis” dan Anda akan diminta untuk mengisi kuesioner singkat yang berisi informasi, seperti alasan Anda mengunjungi situs web dan informasi dasar tentang penolakan asuransi Anda. Dari sana, Anda memberikan surat penolakan dan rincian asuransi, dan AI sistem menyiapkan rancangan lengkap, aplikasi yang dapat diedit untuk diajukan.
